Wilsverklaring documentgenerator

De onderstaande gegevens worden in de drie te genereren formulieren verwerkt. Elke pagina dient afzonderlijk door U zelf ondertekend te worden.

Uw Naam
Geboortedatum
Geboorteplaats
Situaties waarin ik niet meer behandeld wil worden
Onder een toestand die geen uitzicht biedt op terugkeer tot een voor mij redelijke en waardige levensstaat, versta ik in ieder geval:
Volmacht 1
Naam
Geboortedatum
Geboorteplaats
Adres | Woonplaats
Telefoon
Volmacht 2
Naam
Geboortedatum
Geboorteplaats
Adres | Woonplaats
Telefoon